27일 금감원은 보험금 누수장비 및 공정한 보험금 지급김사 가이드라인 제시를 위한 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정을 예고했다. [자료=윤성균 기자]

[한국정경신문=윤성균 기자] 금융감독원이 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하기로 했다.

보험사의 강화된 보험사고 조사 등으로 정당한 보험금 청구건이 지연지급되는 일이 없도록 보험금 지급심사에 대한 가이드라인도 마련하기로 했다.

27일 금감원은 보험금 누수장비 및 공정한 보험금 지급김사 가이드라인 제시를 위한 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정을 예고했다. 내달 7일까지 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다.

금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

우선 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다. 대신 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 발생하지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대 기본원칙을 제시했다.

보험사고 조사대상은 ▲치료 근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원 목적 불분명 ▲비합리적 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등으로 범위를 한정했다.

조사 대상에 해당할 경우 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사한다.

이 과정에서 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조처한다.

보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내된다.

정당한 보험금 청구권자 권익보호를 위한 소비자 보호장치도 마련된다.

보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다.

보험사의 보험사기 예방활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다.

‘보험사기 영향도 평가’의 대상 및 기간을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성을 강화했다.

금감원 관계자는 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 권리를 적극 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하겠다”며 “국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다”고 말했다.

한국정경신문 윤성균 기자 friendtolife@daum.net 윤성균 기자의 기사 더보기

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