[한국정경신문=우용하 기자] 올해 1분기 전체 실손보험 손해율이 증가한 가운데 비급여 문제가 심각한 4세대의 손해율은 130%를 돌파했다.

다음 달 유예기간을 마치고 비급여 차등제가 시행될 예정이지만 실손보험의 근본적인 문제 해결을 위해선 비급여 항목에 대한 명확한 기준 제시가 필요해 보인다.

1~5월 국내 5대 손해보험사의 4세대 실손보험의 손해율이 134%로 집계되며 전년 대비 15.6%포인트 급등했다. (자료=연합뉴스)

19일 손해보험업계를 통해 확인한 상위 5개 손해보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재)의 올해 1~5월 손해율은 전년 동기 대비 1.7%포인트 상승한 128%였다. 세대별 손해율은 1세대 123.5%, 2세대 120.5%, 3세대 155.5%, 4세대 134.0%로 확인됐다.

실손보험은 판매 시기에 따라 1~4세대로 분류된다. 이중 보험료 인상이 이뤄진 1~3세대의 손해율은 지난해와 비슷한 수준으로 유지됐지만 보험료 변동이 없던 4세대는 1년 새 15.6%포인트 급등했다. 4세대가 첫 판매된 지난 2021년 62%였던 것과 비교하면 무려 72% 증가했다.

손해율이 100%를 넘겼다는 것은 수입보험료보다 지급한 보험금의 양이 더 많아 적자 상태에 놓여 있다는 의미다. 1~4세대 실손보험의 손해율이 전부 100%를 크게 초과하고 있어 손보사들은 실손 적자도 계속 증가하는 추세다.

보험업계는 4세대 실손의 손해율 급등 원인이 비급여 항목에 있다고 평가했다. 4세대 출시 후 3년간 새로운 비급여 항목과 비급여 주사 처방이 늘어난 영향으로 보인다.

실제 상위 5개 사의 1~5월 실손보험 지급액 3조8443억 중 비급여 지급액은 2조2057억원으로 전년 동기 대비 11.3% 올랐다. 진료과목별로 확인한 결과 이비인후과의 실손 지급액 증가율이 가장 높았는데 호흡기 질환 환자가 증가하며 비급여 주사 처방이 늘었기 때문이다.

비급여 지급액 규모로 확인했을 땐 도수치료와 체외 충격파 치료를 진행하는 정형외과가 6089억원으로 여전히 가장 높았다.

새로 추가된 비급여의 영향도 무시할 수 없다. 지난해 7월 신의료기술로 인정된 무릎줄기세포 주사의 지급액은 작년 8월 6500만원에서 12월 32억원으로 치솟았다. 비급여 적용 후 4개월 만에 50배나 급등한 것이다.

보험업계 관계자는 “4세대 실손 출시 후 새로운 비급여 항목이 많이 늘었다”며 “무릎줄기세포 주사 같은 신규 비급여는 계속 추가되는 데 보험료는 오르지 않아 손해율이 크게 상승한 것으로 평가된다”고 말했다.

일각에선 유예기간이 끝나고 다음 달부터 비급여 차등제가 시행되면 손해율 개선이 점차 이뤄질 수 있을 것으로 기대했다.

비급여 차등제는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분해 보험료가 인상되거나 낮아지는 제도다. 2021년 4세대 실손에 처음 도입됐지만 관련 통계 마련을 이유로 3년간 시행이 유예됐다.

비급여 차등제가 시행되면 전년도에 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 사람의 보험료는 늘어나게 된다.

전년도 비급여 수령액이 100만원에서 150만원인 경우 100% 할증되고 150만~300만원은 200%, 300만원 이상은 300% 오른다. 100만원보다 적게 수령 받았으면 보험료 변동은 없다. 전년도에 비급여 보험금을 전혀 받지 않았으면 1년간 5%가량 보험료가 내려갈 예정이다.

비급여 수령액에 따라 납부해야 하는 보험료가 달라진다면 의료쇼핑과 비급여 과잉진료 행위도 줄어들 것으로 보인다.

업계 다른 관계자는 “그동안 통계 확보를 이유로 미뤄졌던 비급여 차등제가 시행되면 보험료 인상이 가능해 일부 소비자들의 의료 쇼핑 행위가 줄어들 것으로 기대된다”며 “하지만 신의료기술이 빠르게 늘어나고 있는 만큼 차등제 적용과 함께 비급여 항목에 대한 기준 마련이 병행될 필요가 있다”고 말했다.

한국정경신문 우용하 기자 wooyh1053@naver.com 우용하 기자의 기사 더보기

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