[한국정경신문=우용하 기자] 보험시장에서 판매 중인 4세대 실손보험의 점유율이 출시 3년 만에 10%를 겨우 넘겼다. 이전 세대보다 현저히 낮은 점유율에 손해율마저 다시 상승하자 실손 개혁을 통한 5세대 실손보험의 필요성이 부상하기 시작했다.

4세대 실손보험의 점유율이 지난해 말 10.5%로 집계되며 출시 3년만에 10%를 돌파했다. (자료=연합뉴스)

28일 보험업계에 따르면 지난해 말 4세대 실손보험의 점유율은 10.5%다. 지난 2022년 5.8%의 점유율과 비교해 4.7% 상승했지만 출시 3년이 지나 겨우 10%를 넘겼다.

제2의 국민 건강보험이라 평가되는 실손보험은 보험 사고가 발생했을 때 피보험자가 실제로 부담해야 하는 의료비를 보상해 주는 보험으로 2003년부터 판매되고 있다.

실손보험은 판매 시점에 따라 1~4세대로 구분된다.

가장 먼저 나온 1세대 실손보험은 2003년부터 2009년까지 7년간 판매됐다. 2세대는 2009년부터 2017년까지 판매됐으며 1세대와 달리 15년의 재가입 주기와 자기부담금이 추가됐다. 이후 자기부담금을 기본과 특약으로 나눈 3세대가 4년간 판매됐다.

4세대 실손보험은 3세대에서 비급여 부분에 보험료 차등제를 도입하고 재가입 주기를 5년으로 단축해 2021년 7월부터 현재까지 판매 중이다.

실손보험의 세대가 지날수록 손실 규모는 커지고 있다. 비급여 항목을 통한 보험금 누수와 손해율 상승이 누적되고 있어서다.

금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 손해율은 103.2%로 전년 대비 2.1%포인트 상승했다. 이 중 4세대의 손해율은 113.8%로 1년 사이 22.3%포인트 증가했다. 오는 2026년까지 보험료 미조정도 예정돼 있어 4세대 상품의 추가적인 손해율 상승은 불가피해 보인다.

이러자 정부와 관련 기관에선 실손보험 개혁에 대한 논의가 전방위적으로 이뤄지기 시작했다.

의료개혁에 나선 정부는 실손보험을 필수의료체계를 붕괴시킨 원인 중 하나로 보고 의료개혁특별위원회를 구성해 제도 개선 작업에 나섰다. 위원회는 혼합진료 금지와 비급여 보고제도 확대·명칭 코드 표준화 작업을 추진할 예정이다.

이병래 손해보험협회 회장은 "정부의 의료개혁과 별개로 임신·출산과 관련된 질병도 실손보험 보장 대상으로 포함하는 방안을 추진할 것"이라고 밝혔다. 금융당국도 이달 초 보험개혁회의를 구성해 실손보험 구조를 손보고 있다.

정부와 금융당국이 추진하고 있는 실손보험 개혁과 손보협회가 원하는 보장 범위 확대를 위해선 보험업계의 표준약관 개정이 필요하다. 이에 4세대 실손보험의 실패를 인정하고 5세대 실손보험을 출시해 완전히 다른 모습으로 나서야 한다는 평가도 나왔다.

보험업계 관계자는 “지금까지 실손보험의 세대교체는 전부 표준약관 개정에 따라 이뤄졌다”며 “4세대 실손보험의 한계가 명확한 만큼 실손보험 개혁이 효과적으로 추진되기 위해선 표준약관 개정과 함께 문제점을 세밀하게 보완한 5세대 상품 출시도 필요해 보인다”고 분석했다.

한편 제도·상품개혁과 함께 실손보험 청구 간소화 작업에도 추진력이 붙고 있다.

지금까지 소비자가 실손보험을 청구하려면 보험금 청구 서류를 직접 보험사에 제출해야 했다.

실손보험 청구 간소화가 도입될 경우 소비자는 직접 서류를 제출하지 않고 의료기관에 요청만 하면 된다. 요청받은 의료기관이 전송대행기관을 거쳐 보험금 청구에 필요한 정보를 보험사 대신 전달해 주는 것이다.

의료계에선 전송대행기관으로 보험개발원이 선정되자 환자의 의료 정보가 보험사에 유리하게 적용될 수 있다며 반대 의견을 밝혔다.

하지만 금융당국은 오는 10월 25일 정상 출시를 목표로 DB InC(DB그룹 IT 자회사)·레몬헬스케어와 공급계약을 체결하며 간소화 시스템 구축을 위한 작업 속도를 높이고 있다.

업계 다른 관계자는 “실손보험 청구 간소화는 보험금 청구 신청을 편하게 해주는 시스템으로 소비자의 혜택에 초점을 맞춰 이뤄지고 있다”며 “장기적으로 청구 사례가 늘어 비급여에 대한 데이터가 보험업계에 누적되면 과잉진료 문제 해결에도 도움이 될 것으로 기대된다”고 말했다.

한국정경신문 우용하 기자 wooyh1053@naver.com 우용하 기자의 기사 더보기

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